Thursday, 30 October 2014

Que es? Dihidropiridina

Dihidropiridina es una molécula basada en piridina, y el padre de una clase de moléculas que han sido semi-saturada con dos sustituyentes que reemplazan un doble enlace. Ellos son particularmente bien conocidos en farmacología como bloqueadores de los canales de calcio de tipo L, utilizados en el tratamiento de la hipertensión. En comparación con otros bloqueantes de los canales de calcio de tipo L (por ejemplo, los de la clase fenilalquilamina como verapamilo), que tienen una acción significativa en el corazón, son relativamente vascular selectivos en su mecanismo de acción en la reducción de la presión arterial.




From Wikipedia:  http://en.wikipedia.org/wiki/Dihydropyridine

what is it? Dihydropyridine

Dihydropyridine is a molecule based upon pyridine, and the parent of a class of molecules that have been semi-saturated with two substituents replacing one double bond. They are particularly well known in pharmacology as L-type calcium channel blockers, used in the treatment of hypertension. Compared with certain other L-type calcium channel blockers (for example those of the phenylalkylamine class such as Verapamil) which have significant action at the heart, they are relatively vascular selective in their mechanism of action in lowering blood pressure.





From Wikipedia:http://en.wikipedia.org/wiki/Dihydropyridine#See_also

Dihydropyridine receptor mutations cause hypokalemic periodic paralysis

Abstract

Hypokalemic periodic paralysis (hypoKPP) is an autosomal dominant skeletal muscle disorder manifested by episodic weakness associated with low serum potassium. Genetic linkage analysis has localized the hypoKPP gene to chromosome 1q31–q32 near a dihydropyridine (DHP) receptor gene. This receptor functions as a voltage-gated calcium channel and is also critical for excitation-contraction coupling in a voltage-sensitive and calcium-independent manner. We have characterized patient-specific DHP receptor mutations in 11 probands of 33 independent hypoKPP kindreds that occur at one of two adjacent nucleotides within the same codon and predict substitution of a highly conserved arginine in the S4 segment of domain 4 with either histidine or glycine. In one kindred, the mutation arose de novo. Taken together, these data establish this DHP receptor as the hypoKPP gene. We are unaware of any other human diseases presently known to result from DHP receptor mutations.


Mutaciones del receptor de dihidropiridina causan parálisis periódica hipocaliémica.

Abstracto
La parálisis periódica hipocaliémica (hipoKPP) es un trastorno músculo esquelético autosómico dominante que se manifiesta por debilidad episódica asociada con niveles bajos de potasio en suero. Análisis de ligamiento genético ha localizado el gen en el cromosoma 1q31 hipoKPP-q32 cerca de un gen receptor de dihidropiridina (DHP). Este receptor funciona como un canal de calcio dependiente de voltaje y también es crítica para el acoplamiento excitación-contracción de una manera voltaje-sensible y independiente del calcio. Hemos caracterizado las mutaciones del receptor DHP específicos del paciente en 11 sujetos de prueba de 33 linajes independientes hipoKPP que se producen en uno de los dos nucleótidos adyacentes dentro del mismo codón y predicen sustitución de una arginina altamente conservada en el segmento S4 de dominio 4, ya sea con histidina o glicina. En una tribu, la mutación surgió de novo. Tomados en conjunto, estos datos establecen este receptor DHP como el gen hipoKPP. No tenemos conocimiento de ninguna otra enfermedades humanas conocidas en la actualidad como resultado de mutaciones del receptor de DHP.




Obtenido Y traducido: http://www.cell.com/cell/abstract/0092-8674(94)90135-X?cc=y

Tuesday, 14 October 2014

Conversion Disorder Again?? Really??

Conversion Disorder Again?? Really??




Continue here: http://livingwithperiodicparalysis.blogspot.co.uk/2014/10/conversion-disorder-again-really.html?m=1

Monday, 18 August 2014

Hyperkalemic periodic paralysis

Hyperkalemic periodic paralysis

La parálisis periódica es un trastorno neuromuscular rara, relacionada con un defecto en los canales iónicos musculares, que se caracteriza por episodios de debilidad muscular indolora, que puede ser precipitada por el ejercicio intenso, el ayuno o comidas altas en carbohidratos.
La parálisis periódica (PP) se clasifica como hypokalemic cuando se producen episodios en asociación con bajos niveles sanguíneos de potasio o como hiperpotasemia cuando los episodios pueden ser inducidos por la elevación de potasio. La mayoría de los casos de parálisis periódica son hereditarias, por lo general con un patrón de herencia autosómico dominante. Los casos adquiridos de hypokalemic PP se han descrito en asociación con hipertiroidismo. Las características clínicas de estos trastornos se resumen en la Tabla.
Hypokalemic PP y la parálisis periódica asociada con el síndrome de Andersen serán revisados ​​aquí. Otras causas de parálisis periódica son discutidos por separado. (Ver "parálisis hipercaliémica periódica" y "parálisis periódica tirotóxica".)
EPIDEMIOLOGÍA
La parálisis periódica hipocaliémica (PP) es la más común de las parálisis periódicas, pero sigue siendo muy poco frecuente, con una prevalencia estimada de 1 en 100.000 [1]. Hypokalemic PP puede ser familiar con herencia autosómica dominante o puede ser adquirido en los pacientes con tirotoxicosis.
Penetrancia clínica es a menudo incompleta, especialmente en las mujeres. El trastorno es tres a cuatro veces más comúnmente expresan clínicamente en los hombres. Aproximadamente un tercio de los casos representan nuevas mutaciones.

Hyperkalemic periodic paralysis

Hyperkalemic periodic paralysis
Periodic paralysis is a rare neuromuscular disorder, related to a defect in muscle ion channels, characterized by episodes of painless muscle weakness, which may be precipitated by heavy exercise, fasting, or high-carbohydrate meals.
Periodic paralysis (PP) is classified as hypokalemic when episodes occur in association with low potassium blood levels or as hyperkalemic when episodes can be induced by elevated potassium. Most cases of periodic paralysis are hereditary, usually with an autosomal dominant inheritance pattern. Acquired cases of hypokalemic PP have been described in association with hyperthyroidism. The clinical features of these disorders are summarized in the Table.
Hypokalemic PP and the periodic paralysis associated with the Andersen syndrome will be reviewed here. Other causes of periodic paralysis are discussed separately. (See "Hyperkalemic periodic paralysis" and "Thyrotoxic periodic paralysis".)
EPIDEMIOLOGY
Hypokalemic periodic paralysis (PP) is the most common of the periodic paralyses, but is still quite rare, with an estimated prevalence of 1 in 100,000 [1]. Hypokalemic PP may be familial with autosomal dominant inheritance or may be acquired in patients with thyrotoxicosis. (See "Thyrotoxic periodic paralysis".)
Clinical penetrance is often incomplete, especially in women . The disorder is three to four times more commonly clinically expressed in men. Approximately one-third of cases represent new mutations .

Monday, 26 May 2014

Trastornos del potasio ( En Español )

1. Introducción
Las alteraciones del metabolismo del potasio se encuentran entre las más frecuentes en la práctica clínica. Su espectro de gravedad es variable, desde la hipopotasemia leve inducida por diuréticos a la hiperpotasemia grave de consecuencias fatales. Tanto la hipopotasemia como la hiperpotasemia ocasionan alteraciones de la polarización de la membrana celular que dan lugar a diversas manifestaciones clínicas, de las que las más graves son las que afectan al sistema cardiovascular.

 

2. Factores reguladores de la homeostasis del potasio
La concentración de potasio plasmático es el resultado de la relación entre su ingesta, eliminación y distribución transcelular. Los requerimientos mínimos diarios de potasio son de unos 1.600-2.000 mg (40-50 mmol; 40 mg = 1 mmol). Su principal vía de eliminación es la renal. Aproximadamente el 80% del potasio ingerido es excretado por los riñones, el 15% por el tracto gastrointestinal y el 5% restante por el sudor.

 

2.1. Distribución transcelular de potasio
El 98% del contenido total de potasio se localiza en el espacio intracelular (aproximadamente 140 mEq/l) y el 2% restante en el espacio extracelular (3,5-5 mEq/l). Esta diferencia de concentración a ambos lados de la membrana celular es el determinante del potencial de membrana en reposo, que es fundamental para la transmisión neuromuscular y el mantenimiento de las funciones celulares. Por ello, pequeños cambios en la homeostasis del potasio, y en concreto en su concentración extracelular, pueden tener importantes repercusiones en la excitabilidad neuromuscular.

El movimiento transcelular de potasio depende de diferentes factores (tabla 1). En condiciones fisiológicas, los más importantes son la insulina y la estimulación β-adrenérgica. Ambas aumentan la captación de potasio por la célula mediante la estimulación de la bomba de sodio-potasio adenintrifosfatasa (Na/K-ATPasa), que está situada en la membrana celular. Esta bomba cataliza la entrada de 2 mol de potasio a la célula por cada 3 mol de sodio que salen, generando el gradiente electronegativo intracelular. El conocimiento de estos factores es importante para planificar el tratamiento de la hiperpotasemia y la hipopotasemia.

 

 

 Insulina: estimula rápidamente la entrada de potasio a las células estimulando la Na/K-ATPasa. La administración de una sobrecarga de glucosa en pacientes con una reserva insulínica intacta promueve la liberación de insulina e hipopotasemia.

• Estímulos adrenérgicos: la estimulación β2-adrenérgica por fármacos como el salbutamol y el fenoterol activa la adenilciclasa y aumenta las cifras de adenosinmonofosfato cíclico (AMPc) intracelular, lo que a su vez estimula la bomba de Na/K-ATPasa y facilita la captación intracelular de potasio. Las catecolaminas también estimulan los receptores β2, favoreciendo la aparición de hipopotasemia en situaciones de estrés, como, por ejemplo, la liberación de adrenalina en la isquemia coronaria. De forma inversa, los agonistas α-adrenérgicos, como la fenilefrina, inhiben la entrada de potasio al interior de la célula.

• Aldosterona: además de aumentar la excreción renal de potasio y la secreción de este catión por las glándulas salivales, las sudoríparas y el intestino, puede favorecer la entrada de potasio a la célula.

• Cambios en el pH: en general, la acidosis metabólica se asocia con hiperpotasemia y la alcalosis con hipopotasemia. Las alteraciones respiratorias del equilibrio ácido-base ejercen muy poco efecto en la distribución transcelular de potasio. En las acidosis inorgánicas (hiperclorémicas o con hiato aniónico [anion gap] normal), los hidrogeniones del medio extracelular entran en la célula y se produce una salida pasiva de potasio para mantener la electroneutralidad. Este fenómeno es menos acusado en las acidosis con hiato aniónico aumentado producidas por ácidos orgánicos (ácido láctico, ácido acetoacético o ácido β-hidroxibutírico), ya que éstos son más permeables y penetran más fácilmente en las células, con lo que reducen el gradiente eléctrico favorable a la salida de potasio de la célula. En la alcalosis metabólica ocurre lo contrario: el aumento del bicarbonato sérico provoca como mecanismo tampón la salida de hidrogeniones del interior, lo que provoca la entrada de potasio para mantener la electroneutralidad. La entrada de potasio a las células se produce incluso cuando el pH no está en límites alcalóticos. Esta acción es el principio del tratamiento de la hiperpotasemia con bicarbonato, aunque, como veremos a continuación, es la medida menos eficaz.

• Hiperosmolalidad del líquido extracelular: la hiperosmolalidad inducida por hiperglucemia grave o administración de manitol favorece la salida de agua del espacio intracelular al extracelular, lo que arrastra pasivamente potasio hacia el líquido extracelular por un efecto conocido como arrastre por solvente.

 

2.2. Eliminación renal del potasio
El 90% del potasio filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal. Es en el túbulo distal donde se modifica la eliminación urinaria en función de las necesidades del organismo. La secreción distal de potasio puede verse influida por diversas circunstancias (v. tabla 1):

• Flujo tubular distal y aporte distal de sodio: un aumento en el aporte distal de sodio facilita el intercambio y, por tanto, la eliminación renal de potasio.

• Mineralocorticoides: la aldosterona aumenta la reabsorción distal de sodio y la secreción de potasio. La secreción de aldosterona por las glándulas suprarrenales se estimula en la hiperpotasemia y se inhibe en la hipopotasemia.

• Excreción de aniones no reabsorbibles: el aumento de aniones no reabsorbibles (bicarbonato, sulfato o fosfato) en la nefrona distal incrementa la electronegatividad intraluminal y estimula la secreción de potasio.

 

3. Hipopotasemia
Puede aparecer hipopotasemia (K+ < 3,5 mEq/l) por tres mecanismos: redistribución hacia el espacio intracelular, pérdidas extrarrenales (habitualmente digestivas) o pérdidas renales.

 

3.1. Etiología
En la tabla 2 y la figura 1 se resumen las causas más habituales de hipopotasemia y el mecanismo causal.

 

 

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la hipopotasemia. *El potasio urinario en muestra simplees de poca utilidad, por lo que conviene calcular siempre el gradiente transtubularde potasio (GTYTK) (v. el texto). VEC: volumen extracelular

 

La pseudohipopotasemia consiste en falsas disminuciones de la cifra de potasio sérico y puede producirse por leucocitosis extremas, habitualmente superiores a 100.000/µl, o si se retrasa el procesamiento de la muestra, dejándola durante algún tiempo a temperatura ambiente. En estas condiciones, los leucocitos captan el potasio y las cifras que medimos son falsamente bajas. El error se solventa separando con prontitud el plasma o suero de las células sanguíneas.

Es raro que la falta de ingesta de potasio produzca hipopotasemia, porque la mayoría de los alimentos contienen cantidades suficientes de este ion y porque, en situaciones de limitación de ingesta de potasio, el riñón es capaz de adaptarse y disminuir la eliminación urinaria a menos de 15 mmol/día. Las causas más frecuentes son la anorexia nerviosa, la perfusión de líquidos sin potasio a pacientes en ayunas y el alcoholismo.

Las causas más frecuentes de hipopotasemia por redistribución transcelular ya se han comentado. La parálisis periódica hipopotasémica familiar es una enfermedad hereditaria rara, caracterizada por ataques recidivantes, de 6-24 h de duración, de parálisis flácida que afectan al tronco y extremidades, inducidos por el paso masivo de potasio al interior de la célula. Una forma de parálisis periódica hipopotasémica está asociada al hipertiroidismo, especialmente en pacientes de raza asiática. La incorporación de potasio a las células de tejidos en rápido crecimiento también puede causar hipopotasemia, como ocurre tras la administración de vitamina B12 y ácido fólico en el tratamiento de la anemia megaloblástica, o el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) en el tratamiento de la neutropenia.

Las causas más frecuentes de pérdidas extrarrenales de potasio se originan en el tubo digestivo: diarrea, fístulas, adenoma velloso, etc. Determinadas situaciones pueden aumentar de forma significativa las pérdidas cutáneas de potasio, como el ejercicio físico intenso con sudoración profusa y las quemaduras extensas.

De las causas de hipopotasemia por pérdidas renales de potasio (tabla 2), la más frecuente es el tratamiento con diuréticos, que en ocasiones se acompaña de hipomagnesemia. Ésta altera la reabsorción tubular de potasio, y es frecuente que la hipopotasemia sea refractaria al tratamiento con sales de potasio hasta que no se corrija la hipomagnesemia. Las tubulopatías hereditariascomo el síndrome de Bartter y el de Gitelman (v. cap. 8), son enfermedades autosómicas recesivas que se caracterizan por hipopotasemia, alcalosis metabólica, aumento marcado de los niveles de renina y aldosterona, y resistencia a la acción presora de la angiotensina II. Los síntomas son generalmente de menor intensidad en el síndrome de Gitelman, que cursa además con hipomagnesemia e hipocalciuria, mientras que en el síndrome de Bartter la excreción de calcio es normal o elevada. Los hallazgos de estas tubulopatías pueden ser indistinguibles de la ingesta subrepticia de diuréticos. En este caso, la detección de diuréticos en orina es la prueba diagnóstica.

El hiperaldosteronismo o la hiperactividad mineralocorticoide son un factor relevante en muchas hipopotasemias, y constituyen el mecanismo principal en los casos de aldosteronismo primario. Un síndrome parecido lo produce el consumo de grandes cantidades de regaliz, que contiene ácido glicirrínico y potencia el efecto mineralocorticoide del cortisol endógeno sobre el riñón. En ocasiones, en el síndrome de Cushing (especialmente en el paraneoplásico), la hiperactividad mineralocorticoide puede llegar a producir hipopotasemia. En la hipertensión vasculorrenal y en las lesiones arteriolares de la hipertensión arterial maligna, la isquemia renal aumenta la producción de renina y de aldosterona, favoreciendo las pérdidas renales de potasio. El síndrome de Liddle es un raro defecto genético en el canal del sodio de células del túbulo colector y se caracteriza por alcalosis hipopotasémica e hipertensión arterial dependiente del volumen, con supresión del eje renina-aldosterona. No mejora con antagonistas de la aldosterona como la espironolactona, sino con triamtereno (antagonista del sodio, independiente de la existencia o no de aldosterona circulante).

En la tabla 3 figuran los medicamentos que pueden producir hipopotasemia y el mecanismo por el que actúan. Su conocimiento es de especial interés, por ser una causa potencialmente prevenible. Estos fármacos deben ser utilizados con precaución en determinadas circunstancias, como en individuos con broncopatías tratados crónicamente con esteroides y teofilina, en los que la administración aguda de β-adrenérgicos puede inducir hipopotasemia e hipoventilación grave por parálisis muscular, o como en los sujetos con hepatopatías avanzadas, en los que la hipopotasemia puede precipitar una encefalopatía hepática al aumentar la amoniogénesis renal.

 

 

La hipomagnesemia está presente en más del 40% de los pacientes con hipopotasemia. En muchos casos, como con el uso de diuréticos o en la diarrea, se pierden ambos iones, magnesio y potasio.

 

3.2. Manifestaciones clínicas
La gravedad de las manifestaciones clínicas de la hipopotasemia se correlaciona con los niveles de potasio sérico y con la velocidad de su instauración. Las manifestaciones cardíacas y neuromusculares se deben fundamentalmente a hiperpolarización de la membrana celular. La hipopotasemia moderada (3-3,5 mEq/l) generalmente no produce síntomas. Grados más importantes de hipopotasemia pueden causar síntomas cardíacos, neuromusculares y renales, así como diversas alteraciones endocrinas y metabólicas que se detallan en la tabla 4. Es muy frecuente observar astenia y calambres musculares, junto con parestesias.

 

 

3.3. Diagnóstico
Las pérdidas extrarrenales de potasio se compensan ajustando la secreción renal, por lo que la primera aproximación a la evaluación de la hipopotasemia siempre debe basarse en el estudio de la eliminación renal de potasio (figura 1). Ante hipopotasemia, si la excreción urinaria de potasio es inferior a 20 mmol/día (o a 15 mmol/l en muestras aisladas), el riñón está manejando correctamente el potasio. Sin embargo, si la pérdida renal es inadecuadamente alta (> 15 mmol/l), hay que pensar en un exceso de mineralocorticoides o en la presencia anormal de aniones en el túbulo distal. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, en los estados de hipovolemia efectiva, la disminución del filtrado glomerular y el aumento de la reabsorción proximal de sodio pueden disminuir el aporte de sodio a la nefrona distal, con la subsiguiente disminución en la eliminación de potasio. Por consiguiente, la concentración urinaria de potasio sólo puede valorarse adecuadamente si el paciente está euvolémico y excreta más de 100 mmol/día de sodio. Las cifras de potasio en muestra simple de orina pueden servir como orientación inicial, pero están muy influidas por el estado de concentración o dilución de la orina. Por ello, resulta recomendable corregir el potasio urinario según la reabsorción de agua en el túbulo colector, lo que se consigue calculando el gradiente transtubular de potasio (GTTK), que permite valorar la existencia y la magnitud de la acción mineralocorticoide en el túbulo contorneado distal (TCD):

 

          K (orina) × osmolalidad (plasma)

GTTK = –––––––––––––––––––––––––––––

           K (plasma) × osmolalidad (orina)

 

 

 

 

GTTK <  4: ausencia de actividad mineralocorticoide en el túbulo contorneado distal.

GTTK > 7: presencia de actividad mineralocorticoide en el túbulo contorneado distal.

Para el diagnóstico etiológico de la hipopotasemia, además de los iones en orina, es de gran utilidad la gasometría. Las pérdidas por diarrea se asocian a acidosis metabólica, mientras que en las causadas por vómitos o ingesta de diuréticos se observa alcalosis. La concentración de potasio en las secreciones intestinales es relativamente alta (20-50 mEq/l), pero en el jugo gástrico es de solamente 5-10 mEq/l. Por este motivo, las pérdidas de potasio en los vómitos o en la aspiración nasogástrica son limitadas. La hipopotasemia que se observa tras vómitos repetidos o en pacientes sometidos a aspiración nasogástrica se debe principalmente a pérdidas renales inducidas por la disminución de volumen y el hiperaldosteronismo secundario y, como se ha comentado previamente, se acompaña de alcalosis metabólica.

 

3.4. Tratamiento

3.4.1. Tratamiento agudo

Al ser el potasio un catión predominantemente intracelular, los niveles séricos sólo son orientativos del déficit de potasio corporal. Se puede considerar que por cada disminución de 1 mEq/l en el potasio sérico, las reservas de potasio habrán disminuido entre 200 y 400 mEq. Cuando las cifras de potasio son inferiores a 2 mEq/l, el déficit total puede superar los 800-1.000 mEq. La reposición debe iniciarse preferentemente por vía oral. Sin embargo, debe considerarse como prioritaria la vía intravenosa en los siguientes casos: intolerancia a la vía oral, sospecha de íleo paralítico, hipopotasemia grave (K* < 2,5 mEq/l), presencia de arritmia, infarto agudo de miocardio o digitalización.

Por vía intravenosa, la hipopotasemia se trata con cloruro potásico y deben adoptarse las siguientes precauciones: debe administrarse en una solución en la cual su concentración no supere los 50 mEq/l, a un ritmo inferior a los 20 mEq/h y en una cantidad diaria total que no exceda de 200 mEq. Por las razones señaladas, para aumentar la cifra de potasio en 1 mEq/l habrá que administrar entre 100 y 200 mEq de potasio. Durante la reposición, hay que monitorizar a menudo el potasio sérico. Para reducir el riesgo de flebitis, conviene perfundirlo a través de una vía central, aunque es aconsejable no progresar el catéter hasta la aurícula, para no exponer cargas excesivas de potasio a las células de conducción. En cualquier caso, es muy recomendable que la reposición de potasio no se planifique para varios días, sino que se ajuste y se prescriba con frecuencia diaria, utilizando como control analítico la eliminación urinaria de potasio, que permitirá ajustar la dosis de reposición atendiendo no sólo al déficit calculado, sino también a las pérdidas. En este sentido, es importante destacar que la disminución de la excreción urinaria de potasio permite predecir la existencia de un déficit de potasio aun a niveles subclínicos y con días de antelación a la aparición de valores plasmáticos de hipopotasemia.

 

3.4.2. Tratamiento crónico

En primer lugar, hay que asegurarse de que la ingesta de potasio en la dieta es adecuada. Se puede recomendar, siempre que el aporte calórico lo permita, un incremento de alimentos que contengan potasio, como, por ejemplo, los cítricos. La forma más generalizada de administrar potasio es en cloruro potásico. Está comercializado en forma de comprimidos, pero si no están disponibles, pueden administrarse ampollas mezcladas con zumo (por su mal sabor) por vía oral.

Las preparaciones de potasio de administración oral más utilizadas son:

• Ascorbato de potasio (Boi-K®: 1 cápsula contiene 10 mEq de potasio [390 mg]; Boi-K aspártico®: 1 cápsula contiene 25 mEq de potasio).

• Gluconato potásico (baja en España, pero disponible en Estados Unidos y Sudamérica de varias formulaciones, como Kaon®: 1 sobre contiene 20 mEq de potasio).

• Cloruro potásico (Potasión® cápsulas: 1 cápsula contiene 8 mEq de potasio).

• Glucoheptonato de potasio (Potasión® solución: 5 ml contienen 5 mEq de potasio).

• Citrato potásico (Acalka®: 1 cápsula contiene 10 mEq de potasio), usado para la alcalinización de la orina en la litiasis.

 

4. Hiperpotasemia

La hiperpotasemia (K+ > 5,5 mEq/l) es la más grave de las alteraciones electrolíticas, porque puede provocar arritmias ventriculares fatales en minutos. Se presenta en pacientes ambulatorios y en el 1-10% de los hospitalizados. Su incidencia está aumentando sobre todo en la población anciana tratada con fármacos que favorecen la hiperpotasemia, como bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina, inhibidores de la renina o diuréticos ahorradores de potasio). No es infrecuente que algunos de estos fármacos se utilicen de forma simultánea en un mismo paciente. Es un trastorno a menudo yatrogénico y, por tanto, prevenible.

 

4.1. Etiología

En la tabla 5 y la figura 2 se resumen las principales causas de hiperpotasemia y el mecanismo por el que se produce.

 

 

 

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de la hiperpotasemia. AINE: antiinflamatorios no esteroideos;ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; GTTK: gradiente transtubularde potasio; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

 

Algunos procesos originan falsas elevaciones del potasio en sangre (figura 2). Dejar reposar las muestras de sangre mucho tiempo antes de efectuar la determinación de laboratorio es una de las causas más frecuentes, ya que se producen grados variables de hemólisis. Las enfermedades que cursan con trombocitosis o leucocitosis extremas pueden producir pseudohiperpotasemia, ya que durante el proceso de coagulación de la sangre los leucocitos y las plaquetas, ricos en potasio, lo liberan desde el espacio intracelular al extracelular.

La disminución del filtrado glomerular puede producir hiperpotasemia. Sin embargo, de no intervenir otros factores (fármacos, hipercatabolismo marcado, etc.), la insuficiencia renal solamente causa hiperpotasemia cuando el filtrado ha descendido por debajo de 10-15 ml/min. Una excepción importante son los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninémico (acidosis tubular renal tipo IV), en los que puede aparecer hiperpotasemia con grados menores de disminución del filtrado glomerular. El cuadro se caracteriza por hipoaldosteronismo e hiperpotasemia y aparece en diversas enfermedades renales, como la nefropatía diabética, nefropatías intersticiales y la uropatía obstructiva. Al inhibir la síntesis de renina dependiente de prostaglandinas y disminuir, en consecuencia, las cifras de aldosterona, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden causar una forma medicamentosa de este síndrome. En la insuficiencia suprarrenal, el déficit de aldosterona disminuye la eliminación renal de potasio. En todo paciente con hipotensión grave, hiperpotasemia, acidosis metabólica e hiponatremia debe plantearse el diagnóstico de crisis addisoniana y tratarla como tal hasta que no se demuestre lo contrario.

En la práctica clínica, la insuficiencia renal y los fármacos son los principales factores que predisponen al desarrollo de hiperpotasemia. En la tabla 5 se recogen los fármacos inductores de hiperpotasemia y el mecanismo por el que la producen. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) son hoy día una de las causas más frecuentes de hiperpotasemia, especialmente en pacientes con otros factores predisponentes (insuficiencia renal, diabetes, uso de diuréticos ahorradores de potasio).

 

4.2. Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones de la hiperpotasemia son principalmente por trastornos de la conducción cardíaca y de la función neuromuscular. El electrocardiograma (ECG) es la mejor herramienta para valorar la cardiotoxicidad de la hiperpotasemia. Con niveles de alrededor de 6,5 mEq/l aparecen ondas T picudas, y por encima de 7 mEq/l se prolonga el intervalo PR, se pierde la onda P y más tarde se produce un ensanchamiento del complejo QRS. Cuando las cifras de potasio superan los 8 mEq/l, el complejo QRS puede converger con la onda T y formar una onda sinuosa. Pero es fundamental recordar que ésta es una clasificación académica y que con cualquier grado de hiperpotasemia pueden aparecer arritmias ventriculares fatales. Los fallos de captura en los marcapasos son una manifestación cardíaca de frecuencia creciente. En el sistema neuromuscular la hiperpotasemia puede producir parestesias, debilidad muscular e incluso parálisis flácida. De hecho, la debilidad muscular proximal es un síntoma clave que nos debe hacer descartar la presencia de hiperpotasemia, especialmente si existen factores precipitantes.

 

4.3. Diagnóstico
El diagnóstico de la hiperpotasemia (figura 2), al igual que el de la hipopotasemia, se basa en la excreción urinaria de potasio en 24 horas, que debe ser superior a 100 mEq/día si la respuesta renal es adecuada a la hiperpotasemia, y en el GTTK, que debe ser superior a 7 si la respuesta aldosterónica también es adecuada a la hiperpotasemia.

 

4.4. Tratamiento
La hiperpotasemia es un trastorno potencialmente mortal, por lo que se debe tratar de forma precoz y eficaz. La presencia de hiperpotasemia junto con alteraciones en el ECG debe considerarse una emergencia, ya que en cuestión de minutos puede producirse una arritmia fatal.

 

4.4.1. Tratamiento de la hiperpotasemia grave sintomática
El objetivo del tratamiento urgente es antagonizar los efectos cardíacos de la hiperpotasemia, promover el desplazamiento del potasio extracelular al interior de la célula y favorecer la eliminación de este catión del organismo en el menor tiempo posible (tabla 6).

 

 

La administración de gluconato cálcico es la primera medida terapéutica ante un paciente con manifestaciones electrocardiográficas de hiperpotasemia. Hay que tener presente que ésta no disminuye la concentración de potasio plasmático y debe ir seguida de otras medidas destinadas a promover la entrada de potasio en el interior celular. El bicarbonato debe administrarse sólo a los pacientes con acidosis metabólica concomitante, y siempre asociado a otras medidas, ya que su eficacia es menor. El salbutamol en nebulización o por vía intravenosa y la insulina con glucosa por vía intravenosa son las intervenciones de primera línea que están mejor sustentadas por la literatura y la práctica clínica. En una revisión sistemática reciente, la combinación de agonistas β-adrenérgicos nebulizados con insulina y glucosa por vía intravenosa resultó más eficaz que cualquiera de los tres fármacos por separado, ya que aumenta considerablemente la entrada de potasio en la célula. El salbutamol debe usarse con precaución en pacientes con cardiopatía isquémica.

Las resinas de intercambio catiónico (Resin Calcio®, Sorbisterit®) eliminan potasio intercambiándolo por calcio en el tubo digestivo, y pueden administrarse por vía oral o mediante enema. Su principal inconveniente es su efectividad limitada y su inicio de acción prolongado, de varias horas. No tienen utilidad en el manejo de la hiperpotasemia aguda. Además, su administración por vía rectal junto al sorbitol (edulcorante empleado en alimentación) debe evitarse, ya que se han comunicado casos de necrosis colónica asociada a la administración conjunta.

Cuando existe insuficiencia renal grave o las medidas mencionadas fallan, es preciso recurrir a la diálisis. La hemodiálisis es el método más seguro y eficaz y debe usarse precozmente en pacientes con insuficiencia renal o hiperpotasemia grave. Es preferible utilizar baños de diálisis sin glucosa para evitar la liberación de insulina, con el consiguiente desplazamiento de potasio al interior de la célula y la menor disponibilidad de potasio extracelular susceptible de ser depurado. Por la misma razón, debe suspenderse la perfusión de glucosa e insulina al iniciar la diálisis.

En individuos sin enfermedad renal, la administración de diuréticos constituye la opción más asequible para eliminar potasio, y suelen usarse diuréticos del asa por su mayor potencia.

 

4.4.2. Tratamiento de la hiperpotasemia crónica asintomática
Además de tratar el proceso responsable de la hiperpotasemia, pueden utilizarse las siguientes medidas:

Restringir el potasio de la dieta a < 2-3 g/día: excluir los alimentos ricos en potasio.

Valorar la suspensión de los fármacos que favorezcan la hiperpotasemia.

Administrar resinas de intercambio catiónico: poliestirensulfonato cálcico (Resincalcio o Sorbisterit) por vía oral o en enema (v. tabla 6).

Administrar diuréticos con acción en el asa de Henle, como la furosemida y la torasemida, para aumentar la eliminación de potasio.


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Thursday, 22 May 2014

Visión General de los Trastornos de la concentración de potasio

K es el catión intracelular más abundante , pero sólo alrededor del 2 % del total K cuerpo es extracelular. Dado que la mayoría K intracelular está contenida dentro de las células musculares, K total del cuerpo es aproximadamente proporcional a la masa corporal magra . Un promedio de 70 kg adulto tiene cerca de 3.500 mEq de K.
K es un factor determinante de la osmolaridad intracelular. La relación entre la concentración de K en el ICF y ECF influye fuertemente en la polarización de la membrana celular , lo que a su vez influye en los procesos celulares importantes , tales como la conducción de los impulsos nerviosos y del músculo ( incluyendo infarto ) contracción de la célula . Por lo tanto , relativamente pequeñas alteraciones en la concentración sérica de K pueden tener manifestaciones clínicas significativas .
En ausencia de factores que cambian K dentro o fuera de las células (ver turnos K ) , la concentración sérica de K se correlaciona estrechamente con el contenido total del cuerpo K . Una vez que las concentraciones intracelulares y extracelulares son estables , una disminución en la concentración de K en suero de alrededor de 1 mEq / L indica un déficit K total de alrededor de 200 a 400 mEq . Los pacientes con K < 3 mEq / L por lo general tienen un déficit significativo K .


Una disminución en la concentración de K en suero de alrededor de 1 mEq / L indica un déficit K total de alrededor de 200 a 400 mEq .
K cambia : Factores que desplazan K dentro o fuera de las células son los siguientes :
La insulina mueve K en las células ; altas concentraciones de insulina por lo tanto, menor concentración de K sérico . Las bajas concentraciones de insulina , como en la cetoacidosis diabética , causan K para mover fuera de las células , aumentando así el suero K , a veces incluso en presencia de deficiencia de K corporal total .
agonistas β - adrenérgicos , especialmente selectivos β2 -agonistas, se mueven K en las células, mientras que β - bloqueo y α -agonistas promueven el movimiento de K fuera de las células .
Acidosis metabólica aguda causa K para moverse fuera de las células , mientras que la alcalosis metabólica aguda provoca K para moverse dentro de las células . Sin embargo , los cambios en la concentración de HCO3 sérico pueden ser más importantes que los cambios en el pH ; la acidosis causada por la acumulación de ácidos minerales ( brecha nonanion , la acidosis hiperclorémica ) es más probable que elevar suero K. En contraste , la acidosis metabólica debido a la acumulación de ácidos orgánicos (aumento de la acidosis anión gap ) no causa la hiperpotasemia . Por lo tanto , la hiperpotasemia común en la cetoacidosis diabética resulta más de la deficiencia de insulina que de acidosis. La acidosis respiratoria y alcalosis afectan la concentración sérica de K menos de acidosis metabólica y alcalosis . No obstante , la concentración sérica de K siempre se debe interpretar en el contexto del pH sérico (y la concentración de HCO3 ) .
K metabolismo : La ingesta dietética K normalmente varía entre 40 y 150 mEq / día . En el estado estacionario , las pérdidas fecales son generalmente cerca de 10 % de la ingesta . El 90 % restante se excreta en la orina por lo que alteraciones en la secreción renal K afectan en gran medida K equilibrio.
Cuando la ingesta de K es > 150 mEq / día , aproximadamente el 50 % del exceso de K aparece en la orina durante las próximas horas . La mayor parte del resto se transfiere en el compartimento intracelular , minimizando de este modo el aumento en el suero K. Cuando la ingesta elevada de K continúa , la secreción de aldosterona es estimulada y por lo tanto la excreción renal de K se eleva . Además , la absorción de K de las heces parece estar bajo cierta regulación y puede caer un 50% en exceso crónico K .
Cuando la ingesta de K cae, intracelular K de nuevo sirve para amortiguar grandes oscilaciones en la concentración sérica de K . Conservación renal K se desarrolla relativamente despacio en respuesta a la disminución de la dieta K y es mucho menos eficiente que la capacidad de los riñones para conservar Na . Por lo tanto , el agotamiento de K es un problema clínico frecuente . K La excreción urinaria de 10 mEq / día representa la conservación casi máxima K renal e implica el agotamiento significativo K .
La acidosis aguda afecta la excreción de K , mientras que la acidosis crónica y alcalosis aguda pueden promover la excreción de K . El aumento de la entrega de Na a las nefronas distales , como ocurre con una alta ingesta de Na o terapia diurética de lazo , promueve la excreción de K .
Concentraciones falsas K : Pseudohypokalemia , o falsamente bajos K sérico , de vez en cuando se encuentra cuando las muestras de sangre de pacientes con leucemia mieloide crónica y un recuento de GB > 105/μL permanecen a temperatura ambiente antes de ser procesada debido a la absorción del suero K por los leucocitos anormales en el muestra. Se impide por la separación rápida de plasma o suero en muestras de sangre .
Pseudohyperkalemia o falsamente elevados K sérico, es más frecuente y ocurre típicamente debido a la hemólisis y la liberación intracelular de K. Para evitar resultados falsos , el personal no deben de flebotomía aspiran rápidamente la sangre a través de una aguja de calibre estrecho o excesivamente agitan las muestras de sangre . Pseudohyperkalemia también puede ser el resultado de recuento de plaquetas > 400 000 / l debido a la liberación de K a partir de plaquetas durante la coagulación . En los casos de pseudohyperkalemia , la K de plasma ( sangre no coagulada ) , en oposición a suero K , es normal .

Overview of Disorders of Potassium Concentration

K is the most abundant intracellular cation, but only about 2% of total body K is extracellular. Because most intracellular K is contained within muscle cells, total body K is roughly proportional to lean body mass. An average 70-kg adult has about 3500 mEq of K.
K is a major determinant of intracellular osmolality. The ratio between K concentration in the ICF and ECF strongly influences cell membrane polarization, which in turn influences important cell processes, such as the conduction of nerve impulses and muscle (including myocardial) cell contraction. Thus, relatively small alterations in serum K concentration can have significant clinical manifestations.
In the absence of factors that shift K in or out of cells (see K shifts), the serum K concentration correlates closely with total body K content. Once intracellular and extracellular concentrations are stable, a decrease in serum K concentration of about 1 mEq/L indicates a total K deficit of about 200 to 400 mEq. Patients with K < 3 mEq/L typically have a significant K deficit.

K shifts: 

Factors that shift K in or out of cells include the following:
 

  • Insulin concentrations
  • β-Adrenergic activity
  • Acid-base status
Insulin moves K into cells; high concentrations of insulin thus lower serum K concentration. Low concentrations of insulin, as in diabetic ketoacidosis, cause K to move out of cells, thus raising serum K, sometimes even in the presence of total body K deficiency.
β-Adrenergic agonists, especially selective β2-agonists, move K into cells, whereas β-blockade and α-agonists promote movement of K out of cells.
Acute metabolic acidosis causes K to move out of cells, whereas acute metabolic alkalosis causes K to move into cells. However, changes in serum HCO3 concentration may be more important than changes in pH; acidosis caused by accumulation of mineral acids (nonanion gap, hyperchloremic acidosis) is more likely to elevate serum K. In contrast, metabolic acidosis due to accumulation of organic acids (increased anion gap acidosis) does not cause hyperkalemia. Thus, the hyperkalemia common in diabetic ketoacidosis results more from insulin deficiency than from acidosis. Acute respiratory acidosis and alkalosis affect serum K concentration less than metabolic acidosis and alkalosis. Nonetheless, serum K concentration should always be interpreted in the context of the serum pH (and HCO3 concentration).

K metabolism: 

Dietary K intake normally varies between 40 and 150 mEq/day. In the steady state, fecal losses are usually close to 10% of intake. The remaining 90% is excreted in the urine so alternations in renal K secretion greatly affect K balance.
 


When K intake is > 150 mEq/day, about 50% of the excess K appears in the urine over the next several hours. Most of the remainder is transferred into the intracellular compartment, thus minimizing the rise in serum K. When elevated K intake continues, aldosterone secretion is stimulated and thus renal K excretion rises. In addition, K absorption from stool appears to be under some regulation and may fall by 50% in chronic K excess.
When K intake falls, intracellular K again serves to buffer wide swings in serum K concentration. Renal K conservation develops relatively slowly in response to decreases in dietary K and is far less efficient than the kidneys' ability to conserve Na. Thus, K depletion is a frequent clinical problem. Urinary K excretion of 10 mEq/day represents near-maximal renal K conservation and implies significant K depletion.
Acute acidosis impairs K excretion, whereas chronic acidosis and acute alkalosis can promote K excretion. Increased delivery of Na to the distal nephrons, as occurs with high Na intake or loop diuretic therapy, promotes K excretion.

False K concentrations: 

Pseudohypokalemia, or falsely low serum K, occasionally is found when blood specimens from patients with chronic myelocytic leukemia and a WBC count > 105/μL remain at room temperature before being processed because of uptake of serum K by abnormal leukocytes in the sample. It is prevented by prompt separation of plasma or serum in blood samples.
 


Pseudohyperkalemia, or falsely elevated serum K, is more common, typically occurring due to hemolysis and release of intracellular K. To prevent false results, phlebotomy personnel should not rapidly aspirate blood through a narrow-gauge needle or excessively agitate blood samples. Pseudohyperkalemia can also result from platelet count > 400,000/μL due to release of K from platelets during clotting. In cases of pseudohyperkalemia, the plasma K (unclotted blood), as opposed to serum K, is normal.